Nama Lengkap

Alamat Lengkap

Email

- Jalan

- Kota

- Propinsi

- KodePos

BANGUNAN

MESIN – MESIN

PERSEDIAAN BARANG

BARANG – BARANG DAGANGAN

PERABOT RUMAH TANGGA

PERABOT KANTOR/TOKO/GUDANG

LAIN - LAIN

JUMLAH KESELURUHAN

DINDING LUAR

DINDING DALAM

DINDING PEMISAH

LANTAI

BALOK

BALOK LANTAI

PILAR

TIANG

ANAK TANGGA

ATAP

LOTENG

JUMLAH TINGKAT

PONDASI

5.

KIRI BERBATASAN DENGAN

KANAN BERBATASAN DENGAN

DEPAN BERBATASAN DENGAN

BELAKANG BERBATASAN DENGAN

LISTRIK PLN

GENERATOR SENDIRI, BAHAN BAKAR (BENSIN/SOLAR)

MINYAK TANAH

-

8.

-

Nama Tertanggung

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Tanda Pengenal  KTP   SIM   PASPOR 

Nomor Tanda Pengenal

Alamat

Telepon Rumah

Telepon Kantor

Nomor Handphone

Nomor Fax

NPWP

Kewarganegaraan

Sumber pembayaran premi

B.

Pekerjaan
(nasabah perorangan)

Jabatan
(nasabah perorangan)

Alamat
(nasabah perorangan)

Penghasilan per bulan
(nasabah perorangan)

Jenis Usaha / kegiatan
(nasabah perusahaan)

Akte Pendirian
(nasabah perusahaan)

Izin usaha (SIUPP)
(nasabah perusahaan)

NPWP
(nasabah perusahaan)

   

Field not valid (required or bad value)