Merek dan Type kendaraan

Tahun Pembuatan

Nomor Polisi

Nomor Rangka

Nomor Mesin

Jenis Kendaraan  Sedan    Jeep    Bus    Truck    Pick – Up  

Jenis Kendaraan Lainnya

Daya Angkut/ tempat duduk

Bentuk Pertanggungan  Gabungan    TJH pihak III semata    Kerugian Total semata 

Perluasan Jaminan

Harga Pertanggungan

Penggunaan Kendaraan  Pribadi   Dinas Perusahaan   Pengangkutan Umum   Disewakan 

Jangka Waktu Pertanggungan

Kendaraan dapat dilihat di

Perlengkapan tambahan yang ikut dipertanggungkan (jika ada)

A.

Nama Tertanggung

Email

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Tanda Pengenal  KTP   SIM   PASPOR 

Nomor Tanda Pengenal

Alamat Lengkap

Telepon Rumah

Telepon Kantor

Nomor Handphone

Nomor Fax

NPWP

Kewarganegaraan

Sumber pembayaran premi

B.

Pekerjaan
(nasabah perorangan)

Jabatan
(nasabah perorangan)

Alamat
(nasabah perorangan)

Penghasilan per bulan
(nasabah perorangan)

Jenis Usaha / kegiatan
(nasabah perusahaan)

Akte Pendirian
(nasabah perusahaan)

Izin usaha (SIUPP)
(nasabah perusahaan)

NPWP
(nasabah perusahaan)

   

Field not valid (required or bad value)