Invoice No

L / C No.

Order No.

Air Way Bill No.

Merk

B / L No.

Code

Alamat Tertanggung

Nama Barang

Nama Kapal / Truck

Usia Kapal & GRT

Dari / Tujuan

Dari / Tujuan
ket.  Single shipment   Partial shipment 

Jumlah Pertanggungan

Dasar Valuasi  FOB   CIF   CNF 

Dasar Valuasi Lainnya

Tanggal Berangkat

Kondisi  ICC “A” (ALL RISK)   ICC “C”   L & T “B” (ALL RISK)   ICC “B”   T.L.O.   L & T “A” 

Note / Tambahan

*

B / L atau Airway Bill

L / C atau R .I. B.

Invoice

Packing List

A.

Nama Tertanggung

Email

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Tanda Pengenal  KTP   SIM   PASPOR 

Nomor Tanda Pengenal

Alamat

Telepon Rumah

Telepon Kantor

Nomor Handphone

Nomor Fax

NPWP

Kewarganegaraan

Sumber pembayaran premi

B.

Pekerjaan
(nasabah perorangan)

Jabatan
(nasabah perorangan)

Alamat
(nasabah perorangan)

Penghasilan per bulan
(nasabah perorangan)

Jenis Usaha / kegiatan
(nasabah perusahaan)

Akte Pendirian
(nasabah perusahaan)

Izin usaha (SIUPP)
(nasabah perusahaan)

NPWP
(nasabah perusahaan)

   

Field not valid (required or bad value)