Tempat Tinggal

Tempat Lahir (ditanggung)

Tanggal Lahir (ditanggung)

Pekerjaan & Jabatan

Hobi

Riwayat Kesehatan

Jumlah Pertanggungan
Meninggal Dunia (100%)

Jumlah Pertanggungan
Cacat Tetap (100%)

Jumlah Pertanggungan
Biaya Pengobatan (10%)

Periode Pertanggungan

Ahli Waris

Email

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Tanda Pengenal  KTP   SIM   Passpor 

Nomor Tanda Pengenal

Alamat Tertanggung

Telepon Rumah

Telepon Kantor

Nomor Handphone

Nomor Fax

NPWP

Kewarganegaraan

Sumber pembayaran premi

Jabatan
(nasabah perorangan)

Alamat
(nasabah perorangan)

Penghasilan per bulan
(nasabah perorangan)

Akte Pendirian
(nasabah perusahaan)

Izin usaha (SIUPP)
(nasabah perusahaan)

NPWP
(nasabah perusahaan)

   

Field not valid (required or bad value)